Colitis ulcerosa

Definition

Die Colitis ulcerosa gehört zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und ist durch einen entzündlichen Befall des Dickdarms bzw. des Colons gekennzeichnet. Die schubweise verlaufende Erkrankung führt zu Ulzerationen und Erosionen der oberen Schleimhautschichten. Am Rektum beginnend breitet sich die Entzündung kontinuierlich in Richtung Dickdarm aus und kommt erst am Anfang des Dickdarms oder am Übergang von Dünndarm zu Dickdarm zum Stillstand.

Die Krankheit tritt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr erstmalig auf. In der westlichen Welt liegt die Inzidenz bei etwa 4–10/100 000 pro Jahr – Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen. Hellhäutige sind deutlich häufiger betroffen als Dunkelhäutige.

Die Ätiologie ist noch nicht vollständig geklärt. Es werden genetische Prädisposition, eine autoimmune Pathogenese, die Ernährung, psychosomatische Ursachen und infektiöse Prozesse diskutiert.

Symptomatik

Typische Beschwerden sind (rezidivierende) blutige, schleimige Diarrhoen, oft begleitet von Bauchschmerzen, Tenesmen und eventuell Fieber.

Untersuchung

Die Untersuchung besteht aus ausführlicher Anamnese, digital-rektaler Untersuchung, Labor, Sonographie, Röntgen und Koloskopie mit Biopsie.

Bei der Sonographie zeigen sich typischerweise Verdickungen der Kolonwand, die Röntgenaufnahmen (mit Doppelkontrasteinlauf) können einen Verlust der Haustrierung offenbaren ("Fahrradschlauchaspekt", bei fortgeschrittener Krankheit). Bei der Koloskopie fallen eine entzündlich gerötete Schleimhaut sowie Ulzera mit Fibrinbelägen auf, teilweise kommt es zu Kontaktblutungen. Bei fortgeschrittener Krankheit können Pseudopolypen vorhanden sein.

Nach der Diagnose einer Colitis ulcerosa sollten regelmäßige Kontroll-Koloskopien durchgeführt werden (Karzinomfrüherkennung).

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Labor

Die initiale Labordiagnostik sollte neben dem Blutbild mindestens folgende Parameter enthalten:

  • Entzündungsstatus
  • Eisenhaushalt
  • Nierenfunktion
  • Transaminasen
  • Cholestaseparameter

Bei milder bis moderater Colitis ulcerosa können die Laborwerte normal ausfallen. Das C-reaktive Protein korreliert meist mit der Ausdehnung der Erkrankung sowie (in schwacher Ausprägung) mit der klinischen Aktivität. Bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität ist in der Regel auch die Blutsenkungsgeschwindigkeit erhöht, und es besteht eine Anämie. Die Bestimmung von perinukleären antineutrophilen cytoplasmatischen Antikörpern (pANCA) kann im Einzelfall hilfreich sein. pANCA treten bei <65% der Patienten auf. Zur Abgrenzung der Beschwerden gegenüber eines funktionellen Reizdamsyndroms können fäkale Neutrophilenmarker wie Calprotectin quantitativ bestimmt werden. Um infektiöse Ursachen auszuschließen, sollte eine mikrobiologische Stuhldiagnostik erfolgen.

Differenzialdiagnostik
  • infektiöse Kolitis
  • vaskulär bedingte ischämische Kolitis
  • Morbus Crohn
  • Morbus Whipple
  • Divertikulitis
  • Kolonkarzinom
  • Reizdarmsyndrom
  • Nahrungsmittelunverträglichkeit

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Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Die Therapie der bisher nicht heilbaren Colitis ulcerosa richtet sich nach der Ausprägung der Erkrankung. Außerdem ist für eine Behandlung wichtig, welche Darmbereiche betroffen sind und wie sehr die Krankheit die Darmschleimhaut angegriffen hat. Leichte Schübe können ambulant durch einen niedergelassenen Arzt therapiert werden, bei schweren Verläufen ist ein Krankenhausaufenthalt häufig unumgänglich. Die möglichen Therapieoptionen sollten mit dem Patienten abgestimmt werden.

Primäres Ziel der Therapie sind das rasche Erreichen einer klinischen Remission und die Bewahrung einer langfristigen steroidfreien klinischen und endoskopischen Remission. Die primär unkomplizierte Colitis ulcerosa wird meist mit rektalem oder oralem Mesalazin behandelt. Wenn die Symptome nicht ansprechen, kann eine systemische Steroidtherapie begonnen werden. Patienten mit komplizierten Verlaufsformen bzw. einem schweren akuten Schub sollten stationär behandelt werden. Behandelt wird mit systemischen Steroiden (z.B. Prednisolonäquivalent). Bei Nichtansprechen können TNF-Antikörper, Ciclosporin A, Tacrolimus oder Azathrioprin in Betracht gezogen werden.

Nach erfolgreicher Schubtherapie sollte eine langfristige Remissionserhaltungstherapie (meist mit 5-Aminosalizylaten) durchgeführt werden. Dabei richtet sich der Applikationsweg nach dem Befallsmuster der Erkrankung. Proktitis und linksseitige Colitis sollten primär rektal behandelt werden. Als Zweitlinienerhaltungstherapie kommt die Kombination von oralen und rektalen 5-Aminosalizylaten infrage, bei komplizierten Verläufen Thiopurine. Methotrexat, Ciclosporin und Tacrolimus sollten nur in Ausnahmesituationen zur Erhaltungstherapie eingesetzt werden.

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Invasive und Interventionelle Therapie

Bei Nichtansprechen auf die medikamentöse Therapie, maligner Entartung oder akuten Komplikationen (z.B. toxisches Megakolon, Perforation, Sepsis etc.) oder schweren Rezidiven ist die (restaurative) Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anastomose die Standardtherapie.

Bei therapierefraktärer Blutung oder einem therapierefraktären fulminanten Schub sollte dringlich operiert werden.

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Prävention

Mindestens sechsmonatiges Stillen kann zur Risikominderung empfohlen werden könnten. Dass andere Ernährungsfaktoren das Erkrankungsrisiko positiv beeinflussen können, ist derzeit nicht hinreichend belegt.

Etanercept erhöht das Risiko für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Die Arznei wird bei Psoriasis und rheumatoider Arthritis eingesetzt.

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Leitlinien

Leitlinie "Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa" (Stand 15.05.2018, gültig bis 15.05.2022)

Leitlinie "Klinische Ernährung in der Gastroenterologie (Teil 4) – Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen" (Stand 31.07.2014, gültig bis 31.07.2019)

Kasuistik

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Forschung

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Bei der Colitis ulcerosa wird Rezeptoren von Immunzellen eine wichtige Rolle zugeschrieben. Forscher testen derzeit einen spezifischen Agonisten.

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