Streptokokken: Antibiotika sind bei Angina fast immer sinnlos

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Antibiotika verkürzen die Beschwerdedauer nur geringfügig. © iStock/g-stockstudio

Einige Ärzte verordnen bei Halsschmerzen noch immer fleißig Antibiotika, ohne überhaupt auf Bakterien getestet zu haben. Dabei nutzen die Keimkiller sogar dann kaum, wenn nachweislich Streptokokken am Werk sind.

Bei Halsschmerzen gilt es zunächst, zwischen einer Streptokokken-Angina und anderen Ursachen, insbesondere den wesentlich häufigeren viralen Infek­tionen, zu unterscheiden. Auf einzelne Symptome ist hier kein Verlass. Das Team um Yael Hofmann von der Medizinischen Universitätsklinik und Infektiologie/Spitalhygiene am Kantonsspital Baselland in Bruderholz, Basel, empfiehlt deshalb, die Wahrscheinlichkeit der bakteriellen Erkrankung anhand des McIsaac-Scores abzuschätzen (s. Kasten).

McIsaac-Score

  • Fieber > 38 °C: 1 Punkt
  • Tonsillen-Rötung mit/ohne Beläge: 1 Punkt
  • Zervikale Lymphadenopathie: 1 Punkt
  • Fehlender Husten: 1 Punkt
  • Alter: 3–14 Jahre: 1 Pkt., 15–44 Jahre: 0 Pkt., ab 45 Jahre: -1 Pkt.

Wahrscheinlichkeit für positiven Rachenabstrich: Score 1: 5–10 %, Score 2: 11–17%, Score 3: 28–35 %, Score 4–5: 51–53 %.

Eine weitere Abklärung mit Rachenabstrich und Schnelltest auf Streptokokken der Gruppe A sollte erfolgen, wenn der McIsaac-Score drei oder mehr Punkte erreicht, Patienten mit Score 0–2 brauchen keine zusätzliche Diagnostik. Fällt der Streptokokken-Schnelltest positiv aus, stellt sich die Frage, ob Sie ein Antibiotikum verordnen. Jahrzehntelang wurde die antibakterielle Therapie zur Prophylaxe des akuten rheumatischen Fiebers (ARF) propagiert. Doch diese Einschätzung hat sich geändert: Seit einigen Jahren sehen die europäischen Leitlinien in dem Schutz vor dieser Autoimmunkomplikation keine Indikation mehr für die Antibiose.

Der Grund für diesen Sinneswandel: Das rheumatische Fieber ist in den westlichen Ländern im 20. Jahrhundert praktisch verschwunden – trotz gleichbleibender Inzidenz der Streptokokken-Angina. Das minimale Restrisiko für ARF lässt sich auch durch Antibiotika nicht weiter senken, betonen die Autoren. Es liegt ungefähr auf gleichem Niveau wie das für eine schwere Anaphylaxie nach Penicillingabe.

Also wird im Allgemeinen von einer ARF-Prophylaxe abgeraten. Es gibt jedoch Ausnahmen. So sollten Patienten mit erhöhtem Risiko, z.B. aufgrund eines ARF in der persönlichen Anamnese, weiterhin Penicillin bzw. Amoxicillin erhalten.

Einem Peritonsillarabszess vorbeugen macht keinen Sinn

Außerdem tritt das ARF in armen Ländern nach wie vor auf. Unklar bleibt bisher, ob eine vermehrte Immigration aus diesen Regionen zu einer Zunahme rheumatogener Streptokokken-Stämme in Europa und zu mehr ARF-Fällen führt. Um diese rechtzeitig zu erkennen, raten die Kollegen, dazu, die epidemiologische Situation konsequent zu überwachen. Eine weitere Poststreptokokken-Erkrankung, die Glomerulonephritis, taucht inzwischen ebenfalls kaum noch auf, sodass man auf eine antibakterielle Prophylaxe verzichten kann.

Keine Indikation für eine Antibiotika-Prävention sehen die europäischen Leitlinien auch beim Peritonsillarabszess. Diese eitrige Komplikation der Streptokokken-Angina ereignet sich im Vergleich zu den 1950er- bis 1970er-Jahren inzwischen deutlich seltener und lässt sich schwer vorhersehen. Zwei Drittel der Fälle treten bei Patienten mit einem McIsaac-Score 0–2 auf oder bei Personen, die gar nicht wegen Halsschmerzen in die Praxis kommen. Außerdem müssten Studien zufolge zwischen 193 und 4300 Kranke behandelt werden, um einen Abszess zu verhindern, und in den meisten Fällen bleibt im Akutfall noch genügend Zeit für eine Antibiotikatherapie.

Als wesentliches Argument für die Behandlung gilt heute die Verkürzung der Krankheitsdauer. Betroffene müssen aber wissen, dass die Symptome innerhalb einer Woche fast immer von selbst verschwinden. Die Antibiose verkürzt die Beschwerdedauer nur geringfügig um ein bis zwei Tage.

In der Praxis bewährt sich oft eine verzögerte Antibiotikagabe: Der Patient erhält ein Rezept, soll es aber nur einlösen, wenn sich die Symptome verschlechtern oder nach 72 Stunden nicht bessern. In Studien war die später begonnene Behandlung ebenso wirksam wie die sofortige. Aber 70 % der Halsschmerzgeplagten konnten auf die Medikamente verzichten. Red-Flag-Kriterien (s. Kasten) dulden selbstverständlich keine Verzögerung.

Hier führt kein Weg am Bakterienkiller vorbei

  • schwer kranker Patient
  • Immunsuppression (Chemotherapie etc.)
  • ungewöhnlicher Verlauf (z.B. Zunahme der Schmerzen, Schluckprobleme, Fieber, fehlende Besserung nach 4–7 Tagen)
  • streng einseitige Beschwerden (v.a. Peritonsillar­abszess)
  • Kieferklemme (Patient kann nicht mehr schlucken oder den Mund öffnen)
  • Scharlach-Verdacht (Hautausschlag, Erdbeerzunge)
  • akutes rheumatisches Fieber (Eigen- oder Familien­anamnese)
  • Kleinkinder, Patienten > 65 Jahre, ernste Begleiterkrankungen

Wenn Fieber senken, dann nur in Maßen

Der Patient kann selbst viel zur Symptomlinderung beitragen. Wichtig ist z.B. eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr mit warmen Getränken wie Lindenblüten- oder Salbeitee. Auch Halswickel mit Zitrone oder Quark können helfen, ebenso topische Lokalanästhetika (Lutschtabletten, Rachenspray etc.). Fieber sollte wegen seiner Rolle für die Immunabwehr nur bei einer Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens maßvoll gesenkt werden, empfehlen die Kollegen aus Basel.

Quelle: Hofmann Y et al. Swiss Medical Forum 2019; 19: 481-488